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临床试验费用清单
发布人:机构办 文章来源: 发布日期:2019-01-30

                        临床试验费用清单

 

临床试验题目

 

申办单位/CRO

 

付款单位

 

专业名称

 

专业负责人姓名

 

第一个受试者

入组日期

 

最后一个受试者

结束随访日期

 

试验计划入组受试者数

 

筛选人数

 

入组(随机化)人数

 

完成试验人数

 

未完成试验人数

 

 

付款情况          

 

例数

临床经费

总计(税后

税前

税后

完成/脱落病例各项

检查费(附明细)

 

 

 

 

筛选失败病例各项

检查费(附明细)

 

 

 

 

研究费

(按完成周期计算的,附明细)

 

 

 

 

脱落病例研究费

不按完成周期计算的项目

 

 

 

 

受试者费

(附明细)

 

 

 

 

影像刻盘及管理费(如有)

 

 

 

 

样本保存费

(如有)

 

 

 

 

病理切片费

(如有)

 

 

 

 

遗传批件申报费

(如有)

 

 

 

 

药品留样保存费

(如有)

 

 

 

 

试验文件资料保存费(如有)

 

 

 

 

其它

 

 

 

 

机构质量检查、药品/器械配置费

 

 

                                     合计

 

已付费用(明细)

时间、包含的内容

 

 

尾款应付费用

 

 

    以上信息确认无误,小结报告盖章之前将尾款付清

 

甲方(申办方):                             乙方(研究单位):   

 

负责人(签字)盖章                                   项目负责人:

 

日期:                                                         日期:

 

       

 

                    各项检查明细表

 

完成/脱落病例清单及费用

筛选失败病例检查清单及费用

名称

次数

单价

合计

次数

单价

合计

生化

 

 

 

 

 

 

血常规

 

 

 

 

 

 

尿常规

 

 

 

 

 

 

便常规

 

 

 

 

 

 

凝血

 

 

 

 

 

 

HCG

 

 

 

 

 

 

其它

 

 

 

 

 

 

CT

 

 

 

 

 

 

核磁

 

 

 

 

 

 

X线

 

 

 

 

 

 

ECG

 

 

 

 

 

 

B

 

 

 

 

 

 

胃镜

 

 

 

 

 

 

肠镜

 

 

 

 

 

 

超声心动

 

 

 

 

 

 

其它

 

 

 

 

 

 

费用合计   税前:          

           税后:         

费用合计    税前:          

            税后:

 

 

                    研究者费明细表

   受试者随访

     周期费用

 

受试者筛选号

 

筛选期

 

1周期

 

2周期

 

3周期

 

。。。。。。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

费用总合计

税前:

税后:

 

                  受试者费明细表

   受试者随访

     周期费用

 

受试者筛选号

 

筛选期

 

1周期

 

2周期

 

3周期

 

。。。。。。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

费用总合计

税前:

税后: