姓    名

专业名称

职称/授予时间

          /

执业医师证编号

邮    箱

电    话

教育背景

GCP培训情况

（注明时间、地点及培训级别如：国家级培训、省级培训、院内培训、其它类）

参加的药物

临床研究情况

        项目名称

试验分期

完成

正在进行

Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ □Ⅳ□

□

□

Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ □Ⅳ□

□

□

Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ □Ⅳ□

□

□

参加器械

临床研究情况

        项目名称

器械分类

完成

正在进行

1类□ 2类□3类□

□

□

1类□ 2类□3类□

□

□

参加诊断试剂

临床研究情况

        项目名称

完成

正在进行

□

□

备注：请提供以下材料复印件并附后

1  职称证、执业医师证或职业技师证

2  GCP培训证书