临床试验费用清单
临床试验题目
申办单位／ＣＲＯ
付款单位
专业名称
专业负责人姓名
第一个受试者
入组日期
最后一个受试者
结束随访日期
试验计划入组受试者数
筛选人数
入组（随机化）人数
完成试验人数
未完成试验人数
付款情况
例数
临床经费
总计（税后）
税前
税后
完成/脱落病例各项
检查费（附明细）
筛选失败病例各项
研究费
（按完成周期计算的，附明细）
脱落病例研究费
（不按完成周期计算的项目）
受试者费
（附明细）
影像刻盘及管理费（如有）
样本保存费
（如有）
病理切片费
遗传批件申报费
药品留样保存费
试验文件资料保存费（如有）
其它
机构质量检查、药品/器械配置费
合计
已付费用（明细）
时间、包含的内容
尾款应付费用
以上信息确认无误，小结报告盖章之前将尾款付清
甲方（申办方）： 乙方（研究单位）：
负责人（签字）盖章 项目负责人：
日期： 日期：
各项检查明细表
完成/脱落病例清单及费用
筛选失败病例检查清单及费用
名称
次数
单价
生化
血常规
尿常规
便常规
凝血
HCG
CT
核磁
X线
ECG
B超
胃镜
肠镜
超声心动
费用合计 税前：
税后：
研究者费明细表
受试者随访
周期费用
受试者筛选号
筛选期
第1周期
第2周期
第3周期
。。。。。。
费用总合计
税前：
受试者费明细表
